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安全系统分析理论及方法报告

作者:东文网
来源:https://www.cacac.net.cn
日期:2021-03-28 10:28

幼儿园疫情防护小常识-关于刘邦文化常识考题

2021年3月28日发(作者:连楹)
















《安全系统分析理论及方法》报告
——AF447 事故分析报告


























飞机的飞行事故受飞机设计、驾驶员操作、地面维修、空中交通管制和气
象等各种复杂因素的影响,而且许多事故往往是多种相关联的因素影响造成的;
同时,由于各种飞机因使用环境条件、飞行剖面,飞行持续时间等的不同,造
成事故的主导因素也可能不同;此外,随着技术进步,造成事故的主导因素也
可能发生变化。本文借鉴AF447官方事故调查报告对于这次空难的原因进行分析,
为以后更好的安全运营做出具有实际意义的分析和学习。



1 事故经过还原

一、 穿越赤道复合带

事故发生时,飞机正在穿越赤道辐合气候带,飞机轨迹正常,自动系统工
作正常,机组注意力主要集中在导航及燃油管理方面。
从风险建模的角度分析,机组的主要风险从高到低应该有三个级别;风险
级最高的是穿越辐合带,需要机组掌握一定的理论知识,如气象雷达的观察和
使用,飞机性能、极限的了解等,此外,辐合带本身垂直和水平方向的移动比
较快,需要机组进行一定的决策,如改航或者申请改变高度等等。
依次降低的风险还有:HF 通信失去联系(没有办法申请改航);备降和改航
进场要求(在出现单发的情况下);此外还有一些影响非常小但是通常存在的运
行风险,如小的故障,客舱和外部环境可能出现的变化,天气、云团等等。


从风险管理的正确处理来看,在这样的风险环境下,机组应该有计划的采取
积极措施,寻找信息,如调整雷达(显示),思考,计算,评估,做出判断和决
策,建立机组成员之间良好的沟通,可能需要修正目标飞行轨迹;监控参数,
关注预警等等。一旦发现异常,根据风险变化的优先性,采取合适的动作并实
施正确程序。
从 CRM 的角度来看,机组成员间缺乏有效沟通,机长没有采纳机组成员意
见但也没有进行清楚的说明和解释;机长的领导力不够,未能采取有效措施进
行任务分工和人员组织。
事实上,关于穿越辐合带的问题,机组进行过几次讨论。从 1 点 45 分到 2 点
(机长休息之前),机长和副驾驶都在雷达上注意到飞机入云了,他们讨论了要
注意穿越颠簸的问题。PF 认为应该上高度,但是又不能一下跨越 2 个高度层,
因此他多次建议或暗示机长要上升高度,甚至建议使用不太常用的 FL360。和
PF 的焦虑形成对比的是机长的态度,他似乎对 PF 表现出来的担心没有表现出
强烈的反应,他没有做出肯定的决定,也没有提供建设性的意见,更没有提供
针对后续飞行的建议和指导。他是这样拒绝 PF 的爬升建议的:“如果我们上
360 还是不出云,可能就糟糕了。”他的真实意思是如果飞机在 F360,仍存在颠
簸,那么操 纵裕度会大大降低。(尽管空客 330 飞机的最大推荐高度层是
370,而且在此高度层以上仍能保证一定程度的操纵裕度;但是法航要求,相对
于最大推荐高度层还是要再留一些裕度的,因此法航飞行员一般不会上 FL370)。
机长的问题在于他没有清楚说明他的意图,他好像具备良好的穿越辐合气候带
的经验(从之前的飞行经历来看,他从 2007 年开始在 330340 飞机上曾 16 次
飞南美航线),因此他认为这样级别的穿云是“正常”的。
大约 1 点 50 分左右,AF447 开始穿越对流区,从记录器的载荷数来看,此
时颠簸属于轻度颠簸。
大约在 1 点 59 分 30 秒,机长准备去休息前,另一名副驾驶(PNF)进入驾
驶舱后,PF 做了简令,内容包括穿云,颠簸预期,距离推荐的最大巡航高度有
点近,未能和达喀尔中心取得联系等(未识别)。交接工作看似完成了,但是实
际上机长似乎对参与机组讨论没有太多的兴趣,他至少有几项工作没有做好:
没有给两名副驾驶分配工作;没有交代穿越辐合带的注意事项;更主要的是,
对预期的天气没有做决断,对 PF 希望爬升的想法和担忧没有重视也明确表态。
2 点 04 分到 2 点 08 分,两名副驾驶在机长离开后继续讨论穿越辐合带,PF
仍然提出上高度 FL360,但是没有这么做,他提醒乘务组可能将会有颠簸,PNF
调整了雷达显示后建议左转,PF 同意执行,调查组分析后进来的 PNF 实际成为
了驾驶舱的主导。

二、 机长休息时机的选择和“替代机长”的人选


调查组质疑,机长选择休息的时机是否合适?

首先 AF447 机长对对流辐合天气没有太当回事,他和法航的多数机长一样
选择休息时间(而不是时机),如果他当时选择在穿越对流天气后(大约 15 分
钟)再休息会不会是另一种结局。
现在,调查组已经无法得知在飞行准备的时候机长是否指定了“替代机长”;
从语音记录上来看,在第二名副驾驶进入驾驶舱之前,机长曾对 PF 含糊的说
“你是 PL,是吗”?根据法航运行手册规定“机长休息 时,第二机长
(copilot)作为替换机长和 PF,在右座操纵飞机”。从两名副驾驶的资质看,
PNF 本机型左座的经历时间是机长的三倍(PNF:4479,Cap:1747),运行南美
航线的经验也比机长多,他本人还是公司运行控制部门的一个管理干部,因此
在飞机的自动驾驶断开后,驾驶舱内的领导权明显偏向左座的 PNF。

三、 出现问题

大约在 2 点 10 分 04 秒,出现速度指示不一致,自动驾驶断开,大约 5 秒
后,右侧 PFD 速度指示持续下降,1 秒钟后左侧速度指示异常。自动驾驶断开
后,PF 宣布“我操纵”。因为速度异常指示不像断开自动驾驶具有强烈的感官
刺激,

因此,机组并没有充
分认识到飞机已经 进入备用法则(自动推力也断开了)。
自动驾驶断开后,尽管机组已经认识到出了问题,但却不知道问题出在哪,
他们对新出现的情况感到很震惊。人在面临突然和非预期的情况时,通常在前
三秒钟之内会有震惊或者惊吓的本能反应,AF447 的机组当然也不会例外。况
且在长时间巡航过程中人的敏锐性和警觉程度会降低,这和突然触发的警告会
形成鲜明的对比。此外 AF447 机组当时的主要精力是避让颠簸,PF 甚至还在
困扰爬升重要还是解决自动驾驶断开更重要。在这样的情况下 PF 忽略了一些变
化,如类臭氧的气味和大块冰晶产生的噪音。

四、 控制飞行轨迹

自动驾驶断开的时候,飞机在 2 秒钟内出现了+8.4 度横滚,PF 立即采取了
修正,但是修正量过大,高高度,在操纵面振动的情况下,会造成横侧变成直
接操纵法则。自动驾驶断开后,PF 立即向后带杆,动作粗猛,操纵量大,完全
和高空条件下推荐的操纵技巧背道而驰。自动驾驶断开前 PF 曾经观察到 PFD 上
高度掉了 300 英尺,垂直速度- 600,这或许可以解释他为什么采取这么大的修
正量。另外从进入辐合天气以来的焦躁情绪以及在日常训练中缺乏在高高度备
用直接法则下人工飞行经验是造成 PF 动作变形的主要原因。
如果说 PF 一开始的一系列动作好比较容易理解,那么他后续一直持续带杆


就很难说得通,调查组尝试着总结了几个原因:座椅调整的不合适,导致侧杆
操纵不顺手;机组的主要注意力在横滚,速度和 ECAM 上;紧张,而且从一开
始他始终认为应该爬升避开云团;此外颠簸也间接影响了飞机对操纵的反应。

五、 PNF 的监控:

在 PF 初始修正期间,无论偏差有多离谱,PNF 基本上都没有语言提醒。自
动驾驶断开 4 秒后机头不断上仰造成第一次失速警告触发,PNF 问了一句:
“怎么回事?”他的问话至少说明了两点:
(1)他没有意识到 PF 的过度操纵增大了仰角,触发了警告

(2)他当时还没有意识到飞机已经进入备用法则。

从上述情况可以看出机组并不清楚失速触发限制值和裕度的关系, 也不清
楚失速触发的条件是迎角和马赫数。
关于 PNF 疏于对 PF 进行飞行轨迹监控的情况来看,有一点必须说明,
在使用侧杆操纵的飞机上,一名飞行员不太能够轻易观察到另一名飞行员在侧
杆上的动作,在夜间仪表条件下尤甚。同样的道理,在夜间仪表条件下观察飞
机姿态,尤其是俯仰姿态也是比较难的。
自动驾驶脱开后,PF 宣布他操纵飞机,同时飞机出现横滚偏差,这时 PNF
有可能认为查找故障原因比监控飞行轨迹更加重要!

六、 尝试恢复飞行轨迹

阅读 ECAM 程序后,PNF 花了大约 12 秒的时间监控 PF 的飞行轨迹,PFD 上
的指引又再次出现了,垂直方式变成 VS 方式,机组不熟悉这种方式,PF 按照指
引杆给出的指令向下机动。PNF 观察到飞机仍然在爬升,他发现仪表不可靠,
于是提醒 PF“注意速度,下降”调查组认为 PNF 的提醒不明确(应该是保持高
度或者具体到某一个俯仰姿态),不能帮助 PF 建立目标。
PF 按照 PNF 的指示,做了几次机头向下的操纵,俯仰姿态和垂直速度有所
减小。(此时飞机的高度是 37000 英尺,飞机仍在上升)。
接下来 PF 继续跟指引(指引仪指示向上俯仰),这时 PF 没有意识到他应该
采取更大的俯仰向下的操纵量,相反,他检查了推力手柄位置并确认:“对, 我
们在爬升”,6 秒钟后他减小了油门(爬升位,大约 85N1),意图是防止超速,减
小爬升率并降低高度。(PF 进一步向后 带杆,数据显示俯仰姿态大于 10°)。


PNF 认为 PF 应该减小操纵量,减小俯仰并柔和的改变垂直速度就够了,他
希望自己能解脱出来继续查找故障。

七、 (PNF)继续处置故障

因为 ECAM 上没有显示具体的步骤或程序,因此 PNF 决定将 AIR DATA 转到
FO on 3(右侧使用第三部),事实上他已经做了 ADR 失效 或结冰程序中的一
个步骤(旧程序),有可能他已经把失去空速指示和 ADR 失效或结冰程序联系
起来了。通过这个步骤,他希望能够向 PF 提供有效的信息,同时他也将
ATTHDG 电门放在 ATT(姿态)位置。从效果上来看,转换惯导源并没有实际
意义,但因为 PNF 一直没有弄清楚飞机的根本故障,因此他判断惯导信息可能
和速度一样,在这个指导思想下,PNF 认为同时转换空速和惯导源可能是更明
智的选择。
在任何一种情况下,进行了上述转换速度和惯导的动作后,显示在左侧 PFD
上的无效速度信息仍然是无效,但是第二部 ADR 的速度信息(右侧)将变成有
效的。转换了 ADR 数据源后,他认为右座的 PFD 速度信息仍然错误,因此才会
脱口而出“怎么回事!”。
无计可施的 PNF 此时只有一个想法,就是把机长叫回来。第二次失速警告
出现之前 2 秒,PNF 呼叫机长回驾驶舱。
值得注意的是,从自动驾驶断开到触发第二次失速警告之间的 46 秒间,驾
驶舱警告持续响了 30 几秒,STALL 语音警告响了大约 2 秒。然而 机组在此期
间一直没有采取动作抑制警告,持续的警告和语音警告声加剧了驾驶舱内的紧
张气氛。大约 40 秒后,可能是觉得琥珀色灯一直亮,也可能认为按压主警诫灯
就可以抑制声响,有人按压了 FCU 上的主警诫电门,没有按压旁边的主警告电
门(主警告灯抑制声音警告,但此灯不亮)。
总之,由于两名副驾驶都缺乏对飞机系统知识的了解,也没有充分沟通彼
此的意图,造成理解判断问题格外困难。

八、 机组在出现失速后的反应

第二次失速警告出现前 4 秒,在两侧 PFD 上指引重新出现了。此时的垂直
方式是 VS,目标值是+1400 英尺分钟。机组没有报出 FMA 上显示的方式。此
时指引杆指示(俯仰)应该稍微向上带一些,因此 PF 继续向后带侧杆,使迎角
值进一步增大,触发了第二次失速警告。
触发第二次失速警告时,时间大约是 2 点 10 分 51 秒,记录器记录触发失
速的迎角大约是 6°,继续增大,(当时推力手柄在 TOGA 卡位,水平安定面开


始向机头向上的位置做动,在 1 分钟内从 3°增加到 13°)。几秒钟后飞机出现
抖动(飞机高度大约是 38000 英尺,迎角大约是 16°)。
因为两名飞行员都没有提及失速警告或者抖动。因此调查组判断在工作量
大、ECAM 信息众多、故障现象复杂且驾驶舱伴有持续声响和语 音警告的情况
下,机组有可能根本没有辨识出 STALL 语音警告。
1、PF 的动作分析

尽管 PF 没有报出“失速”或“失速改出”之类的用语,调查组仍然认为他
的部分动作是符合接近失速改出动作的要求的,例如加油门到 TOGA,尽可能尝
试改平坡度等;但是在空速指示不可靠的情况下,PF 始终判断飞机在超速状态。
调查组对 PF 当时的认识分析如下:空气动力产生的噪音干扰;飞机抖振, 有
可能被 PF 误认为飞机超速;PFD 上的速度趋势指示箭头当时指示增速。
调查组对 PF 的动作采取进一步分析后认为:首先,PF 在触发第二次失速警
告且飞机出现抖动时收了一点油门。其次,触发(失速)警告 51 秒后,PF 说:
“I have the impression we have speed”,然后将油门收到慢车卡位。几秒钟后,
他再次陈述了他的观点,然后试图拉减速板。另外还有一些其他因素造成 PF 担
心超速,这些因素有:ECAM 上 的 显示信息(不要超过最大速度 330.82 ),
另外 ECAM“飞机变成备用法则”的信息;实际上,在巡航时,速度带上部的红
色条(MMO)比当前速度 大 10 节,而且在底部(速度带)VLS 比较难以看到
(小 30 节);超速风险在飞行员头脑中始终占主导地位。因此,出现的失速警
告和他头脑中的既有观念完全是背道而驰的。
在这种情况下,自动驾驶断开后,出现的短时间(失速)警告反而使机组
对其可靠性产生了怀疑。另外,飞行指引仪提供的机头向上的姿态指示促使 PF
相信出现的失速警告是不可靠的。从飞行员一贯接受的培训来看,机组经常对
失速警告的真实性产生怀疑。而 PF 在失速警告后使用了最大推力,有可能是因
为他觉得之前收油门的动作造成了失速,为了恢复收油门前的状态,他使用了
全推力。几秒后,PF 说“我现在是 TOGA(推力)是吧?”。(调查组分析这句
话)认为,PF 有可能不确定推力是不是按照他的预期达到 TOGA 设置,还有一
个可能性是他不明白为什么设置 TOGA 推力后仍不能清除失速警告。如果原因
是后者,那说明 PF 在头脑中建立的认知是完全错误的(尝试在高高度凭借
TOGA 推力和 12 度俯仰来解决失速改出),说明他不知道在高空和低空,推荐
的(机动)策略是不一样的。他这样做没有一 点用处。
最后,PNF 读了 ECAM 上的信息“飞机变成备用法则”,而且在 PFD 上应该有
相应的指示(失去保护),只是 PF 不理解这些信息的意思。失速警告出现后,俯
仰姿态变化剧烈,此时操纵飞机非常困难,需要 PF 投入全部精力。在此阶段,
















《安全系统分析理论及方法》报告
——AF447 事故分析报告


























飞机的飞行事故受飞机设计、驾驶员操作、地面维修、空中交通管制和气
象等各种复杂因素的影响,而且许多事故往往是多种相关联的因素影响造成的;
同时,由于各种飞机因使用环境条件、飞行剖面,飞行持续时间等的不同,造
成事故的主导因素也可能不同;此外,随着技术进步,造成事故的主导因素也
可能发生变化。本文借鉴AF447官方事故调查报告对于这次空难的原因进行分析,
为以后更好的安全运营做出具有实际意义的分析和学习。



1 事故经过还原

一、 穿越赤道复合带

事故发生时,飞机正在穿越赤道辐合气候带,飞机轨迹正常,自动系统工
作正常,机组注意力主要集中在导航及燃油管理方面。
从风险建模的角度分析,机组的主要风险从高到低应该有三个级别;风险
级最高的是穿越辐合带,需要机组掌握一定的理论知识,如气象雷达的观察和
使用,飞机性能、极限的了解等,此外,辐合带本身垂直和水平方向的移动比
较快,需要机组进行一定的决策,如改航或者申请改变高度等等。
依次降低的风险还有:HF 通信失去联系(没有办法申请改航);备降和改航
进场要求(在出现单发的情况下);此外还有一些影响非常小但是通常存在的运
行风险,如小的故障,客舱和外部环境可能出现的变化,天气、云团等等。


从风险管理的正确处理来看,在这样的风险环境下,机组应该有计划的采取
积极措施,寻找信息,如调整雷达(显示),思考,计算,评估,做出判断和决
策,建立机组成员之间良好的沟通,可能需要修正目标飞行轨迹;监控参数,
关注预警等等。一旦发现异常,根据风险变化的优先性,采取合适的动作并实
施正确程序。
从 CRM 的角度来看,机组成员间缺乏有效沟通,机长没有采纳机组成员意
见但也没有进行清楚的说明和解释;机长的领导力不够,未能采取有效措施进
行任务分工和人员组织。
事实上,关于穿越辐合带的问题,机组进行过几次讨论。从 1 点 45 分到 2 点
(机长休息之前),机长和副驾驶都在雷达上注意到飞机入云了,他们讨论了要
注意穿越颠簸的问题。PF 认为应该上高度,但是又不能一下跨越 2 个高度层,
因此他多次建议或暗示机长要上升高度,甚至建议使用不太常用的 FL360。和
PF 的焦虑形成对比的是机长的态度,他似乎对 PF 表现出来的担心没有表现出
强烈的反应,他没有做出肯定的决定,也没有提供建设性的意见,更没有提供
针对后续飞行的建议和指导。他是这样拒绝 PF 的爬升建议的:“如果我们上
360 还是不出云,可能就糟糕了。”他的真实意思是如果飞机在 F360,仍存在颠
簸,那么操 纵裕度会大大降低。(尽管空客 330 飞机的最大推荐高度层是
370,而且在此高度层以上仍能保证一定程度的操纵裕度;但是法航要求,相对
于最大推荐高度层还是要再留一些裕度的,因此法航飞行员一般不会上 FL370)。
机长的问题在于他没有清楚说明他的意图,他好像具备良好的穿越辐合气候带
的经验(从之前的飞行经历来看,他从 2007 年开始在 330340 飞机上曾 16 次
飞南美航线),因此他认为这样级别的穿云是“正常”的。
大约 1 点 50 分左右,AF447 开始穿越对流区,从记录器的载荷数来看,此
时颠簸属于轻度颠簸。
大约在 1 点 59 分 30 秒,机长准备去休息前,另一名副驾驶(PNF)进入驾
驶舱后,PF 做了简令,内容包括穿云,颠簸预期,距离推荐的最大巡航高度有
点近,未能和达喀尔中心取得联系等(未识别)。交接工作看似完成了,但是实
际上机长似乎对参与机组讨论没有太多的兴趣,他至少有几项工作没有做好:
没有给两名副驾驶分配工作;没有交代穿越辐合带的注意事项;更主要的是,
对预期的天气没有做决断,对 PF 希望爬升的想法和担忧没有重视也明确表态。
2 点 04 分到 2 点 08 分,两名副驾驶在机长离开后继续讨论穿越辐合带,PF
仍然提出上高度 FL360,但是没有这么做,他提醒乘务组可能将会有颠簸,PNF
调整了雷达显示后建议左转,PF 同意执行,调查组分析后进来的 PNF 实际成为
了驾驶舱的主导。

二、 机长休息时机的选择和“替代机长”的人选


调查组质疑,机长选择休息的时机是否合适?

首先 AF447 机长对对流辐合天气没有太当回事,他和法航的多数机长一样
选择休息时间(而不是时机),如果他当时选择在穿越对流天气后(大约 15 分
钟)再休息会不会是另一种结局。
现在,调查组已经无法得知在飞行准备的时候机长是否指定了“替代机长”;
从语音记录上来看,在第二名副驾驶进入驾驶舱之前,机长曾对 PF 含糊的说
“你是 PL,是吗”?根据法航运行手册规定“机长休息 时,第二机长
(copilot)作为替换机长和 PF,在右座操纵飞机”。从两名副驾驶的资质看,
PNF 本机型左座的经历时间是机长的三倍(PNF:4479,Cap:1747),运行南美
航线的经验也比机长多,他本人还是公司运行控制部门的一个管理干部,因此
在飞机的自动驾驶断开后,驾驶舱内的领导权明显偏向左座的 PNF。

三、 出现问题

大约在 2 点 10 分 04 秒,出现速度指示不一致,自动驾驶断开,大约 5 秒
后,右侧 PFD 速度指示持续下降,1 秒钟后左侧速度指示异常。自动驾驶断开
后,PF 宣布“我操纵”。因为速度异常指示不像断开自动驾驶具有强烈的感官
刺激,

因此,机组并没有充
分认识到飞机已经 进入备用法则(自动推力也断开了)。
自动驾驶断开后,尽管机组已经认识到出了问题,但却不知道问题出在哪,
他们对新出现的情况感到很震惊。人在面临突然和非预期的情况时,通常在前
三秒钟之内会有震惊或者惊吓的本能反应,AF447 的机组当然也不会例外。况
且在长时间巡航过程中人的敏锐性和警觉程度会降低,这和突然触发的警告会
形成鲜明的对比。此外 AF447 机组当时的主要精力是避让颠簸,PF 甚至还在
困扰爬升重要还是解决自动驾驶断开更重要。在这样的情况下 PF 忽略了一些变
化,如类臭氧的气味和大块冰晶产生的噪音。

四、 控制飞行轨迹

自动驾驶断开的时候,飞机在 2 秒钟内出现了+8.4 度横滚,PF 立即采取了
修正,但是修正量过大,高高度,在操纵面振动的情况下,会造成横侧变成直
接操纵法则。自动驾驶断开后,PF 立即向后带杆,动作粗猛,操纵量大,完全
和高空条件下推荐的操纵技巧背道而驰。自动驾驶断开前 PF 曾经观察到 PFD 上
高度掉了 300 英尺,垂直速度- 600,这或许可以解释他为什么采取这么大的修
正量。另外从进入辐合天气以来的焦躁情绪以及在日常训练中缺乏在高高度备
用直接法则下人工飞行经验是造成 PF 动作变形的主要原因。
如果说 PF 一开始的一系列动作好比较容易理解,那么他后续一直持续带杆


就很难说得通,调查组尝试着总结了几个原因:座椅调整的不合适,导致侧杆
操纵不顺手;机组的主要注意力在横滚,速度和 ECAM 上;紧张,而且从一开
始他始终认为应该爬升避开云团;此外颠簸也间接影响了飞机对操纵的反应。

五、 PNF 的监控:

在 PF 初始修正期间,无论偏差有多离谱,PNF 基本上都没有语言提醒。自
动驾驶断开 4 秒后机头不断上仰造成第一次失速警告触发,PNF 问了一句:
“怎么回事?”他的问话至少说明了两点:
(1)他没有意识到 PF 的过度操纵增大了仰角,触发了警告

(2)他当时还没有意识到飞机已经进入备用法则。

从上述情况可以看出机组并不清楚失速触发限制值和裕度的关系, 也不清
楚失速触发的条件是迎角和马赫数。
关于 PNF 疏于对 PF 进行飞行轨迹监控的情况来看,有一点必须说明,
在使用侧杆操纵的飞机上,一名飞行员不太能够轻易观察到另一名飞行员在侧
杆上的动作,在夜间仪表条件下尤甚。同样的道理,在夜间仪表条件下观察飞
机姿态,尤其是俯仰姿态也是比较难的。
自动驾驶脱开后,PF 宣布他操纵飞机,同时飞机出现横滚偏差,这时 PNF
有可能认为查找故障原因比监控飞行轨迹更加重要!

六、 尝试恢复飞行轨迹

阅读 ECAM 程序后,PNF 花了大约 12 秒的时间监控 PF 的飞行轨迹,PFD 上
的指引又再次出现了,垂直方式变成 VS 方式,机组不熟悉这种方式,PF 按照指
引杆给出的指令向下机动。PNF 观察到飞机仍然在爬升,他发现仪表不可靠,
于是提醒 PF“注意速度,下降”调查组认为 PNF 的提醒不明确(应该是保持高
度或者具体到某一个俯仰姿态),不能帮助 PF 建立目标。
PF 按照 PNF 的指示,做了几次机头向下的操纵,俯仰姿态和垂直速度有所
减小。(此时飞机的高度是 37000 英尺,飞机仍在上升)。
接下来 PF 继续跟指引(指引仪指示向上俯仰),这时 PF 没有意识到他应该
采取更大的俯仰向下的操纵量,相反,他检查了推力手柄位置并确认:“对, 我
们在爬升”,6 秒钟后他减小了油门(爬升位,大约 85N1),意图是防止超速,减
小爬升率并降低高度。(PF 进一步向后 带杆,数据显示俯仰姿态大于 10°)。


PNF 认为 PF 应该减小操纵量,减小俯仰并柔和的改变垂直速度就够了,他
希望自己能解脱出来继续查找故障。

七、 (PNF)继续处置故障

因为 ECAM 上没有显示具体的步骤或程序,因此 PNF 决定将 AIR DATA 转到
FO on 3(右侧使用第三部),事实上他已经做了 ADR 失效 或结冰程序中的一
个步骤(旧程序),有可能他已经把失去空速指示和 ADR 失效或结冰程序联系
起来了。通过这个步骤,他希望能够向 PF 提供有效的信息,同时他也将
ATTHDG 电门放在 ATT(姿态)位置。从效果上来看,转换惯导源并没有实际
意义,但因为 PNF 一直没有弄清楚飞机的根本故障,因此他判断惯导信息可能
和速度一样,在这个指导思想下,PNF 认为同时转换空速和惯导源可能是更明
智的选择。
在任何一种情况下,进行了上述转换速度和惯导的动作后,显示在左侧 PFD
上的无效速度信息仍然是无效,但是第二部 ADR 的速度信息(右侧)将变成有
效的。转换了 ADR 数据源后,他认为右座的 PFD 速度信息仍然错误,因此才会
脱口而出“怎么回事!”。
无计可施的 PNF 此时只有一个想法,就是把机长叫回来。第二次失速警告
出现之前 2 秒,PNF 呼叫机长回驾驶舱。
值得注意的是,从自动驾驶断开到触发第二次失速警告之间的 46 秒间,驾
驶舱警告持续响了 30 几秒,STALL 语音警告响了大约 2 秒。然而 机组在此期
间一直没有采取动作抑制警告,持续的警告和语音警告声加剧了驾驶舱内的紧
张气氛。大约 40 秒后,可能是觉得琥珀色灯一直亮,也可能认为按压主警诫灯
就可以抑制声响,有人按压了 FCU 上的主警诫电门,没有按压旁边的主警告电
门(主警告灯抑制声音警告,但此灯不亮)。
总之,由于两名副驾驶都缺乏对飞机系统知识的了解,也没有充分沟通彼
此的意图,造成理解判断问题格外困难。

八、 机组在出现失速后的反应

第二次失速警告出现前 4 秒,在两侧 PFD 上指引重新出现了。此时的垂直
方式是 VS,目标值是+1400 英尺分钟。机组没有报出 FMA 上显示的方式。此
时指引杆指示(俯仰)应该稍微向上带一些,因此 PF 继续向后带侧杆,使迎角
值进一步增大,触发了第二次失速警告。
触发第二次失速警告时,时间大约是 2 点 10 分 51 秒,记录器记录触发失
速的迎角大约是 6°,继续增大,(当时推力手柄在 TOGA 卡位,水平安定面开


始向机头向上的位置做动,在 1 分钟内从 3°增加到 13°)。几秒钟后飞机出现
抖动(飞机高度大约是 38000 英尺,迎角大约是 16°)。
因为两名飞行员都没有提及失速警告或者抖动。因此调查组判断在工作量
大、ECAM 信息众多、故障现象复杂且驾驶舱伴有持续声响和语 音警告的情况
下,机组有可能根本没有辨识出 STALL 语音警告。
1、PF 的动作分析

尽管 PF 没有报出“失速”或“失速改出”之类的用语,调查组仍然认为他
的部分动作是符合接近失速改出动作的要求的,例如加油门到 TOGA,尽可能尝
试改平坡度等;但是在空速指示不可靠的情况下,PF 始终判断飞机在超速状态。
调查组对 PF 当时的认识分析如下:空气动力产生的噪音干扰;飞机抖振, 有
可能被 PF 误认为飞机超速;PFD 上的速度趋势指示箭头当时指示增速。
调查组对 PF 的动作采取进一步分析后认为:首先,PF 在触发第二次失速警
告且飞机出现抖动时收了一点油门。其次,触发(失速)警告 51 秒后,PF 说:
“I have the impression we have speed”,然后将油门收到慢车卡位。几秒钟后,
他再次陈述了他的观点,然后试图拉减速板。另外还有一些其他因素造成 PF 担
心超速,这些因素有:ECAM 上 的 显示信息(不要超过最大速度 330.82 ),
另外 ECAM“飞机变成备用法则”的信息;实际上,在巡航时,速度带上部的红
色条(MMO)比当前速度 大 10 节,而且在底部(速度带)VLS 比较难以看到
(小 30 节);超速风险在飞行员头脑中始终占主导地位。因此,出现的失速警
告和他头脑中的既有观念完全是背道而驰的。
在这种情况下,自动驾驶断开后,出现的短时间(失速)警告反而使机组
对其可靠性产生了怀疑。另外,飞行指引仪提供的机头向上的姿态指示促使 PF
相信出现的失速警告是不可靠的。从飞行员一贯接受的培训来看,机组经常对
失速警告的真实性产生怀疑。而 PF 在失速警告后使用了最大推力,有可能是因
为他觉得之前收油门的动作造成了失速,为了恢复收油门前的状态,他使用了
全推力。几秒后,PF 说“我现在是 TOGA(推力)是吧?”。(调查组分析这句
话)认为,PF 有可能不确定推力是不是按照他的预期达到 TOGA 设置,还有一
个可能性是他不明白为什么设置 TOGA 推力后仍不能清除失速警告。如果原因
是后者,那说明 PF 在头脑中建立的认知是完全错误的(尝试在高高度凭借
TOGA 推力和 12 度俯仰来解决失速改出),说明他不知道在高空和低空,推荐
的(机动)策略是不一样的。他这样做没有一 点用处。
最后,PNF 读了 ECAM 上的信息“飞机变成备用法则”,而且在 PFD 上应该有
相应的指示(失去保护),只是 PF 不理解这些信息的意思。失速警告出现后,俯
仰姿态变化剧烈,此时操纵飞机非常困难,需要 PF 投入全部精力。在此阶段,

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