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【内审】 骗取医保基金审计取证中的难题及对策

作者:东文网
来源:https://www.cacac.net.cn
日期:2021-04-09 03:01

基金怎样玩-分级基金的收益率

2021年4月9日发(作者:方筠)


案例@骗取医保基金审计取证中的难题及对


一、民营医院骗取医保基金审计取证中的难题

(一)管理混乱。

一是财务管理混乱。主要表现为:财务记录不完整。由于民营医院规模相
对较小,大多属代理记账,财务人员通常仅根据院方提供的票据等记账,
医院往往仅提供对自己有利的票据,造成医院财务资料仅能反映部分收支
情况;对公银行账户形同虚设。经医疗保险机构审核后,报销后的医保基
金先转入民营医院的对公银行账户,但审计发现,报销后的医保基金通常
会很快转入若干个人银行账户,后通过频繁资金往来最终转入实际控制人
或其指定人的银行账户,上述做法造成民营医院对公银行账户仅能反映医
院的部分收支,审计人员难以通过对公银行账户流水核清医院的真实收支
情况。

二是业务数据不真实。由于民营医院要和当地医疗保险机构结算医疗费
用,其录入医保系统的报销数据相对完整且可通过与医保机构数据比对。
从审计实践来看,为骗取医保基金,民营医院通常会选择虚假购药、虚假
开药和虚开治疗的方式进行,导致医院业务数据中部分药品进销存数据和
治疗数据不真实。

(二)与供药方易达成攻守同盟。

在落实民营医院骗取医保基金过程中,如何确定虚假购药是关键。现实中
由于民营医院往往是供药方的大客户,出于自身利益考虑二者易形成攻守
同盟,给审计人员取证带来较大困难。以购进中药饮片为例,医院供药方
应为正规的中药饮片销售企业,但审计实践中大多为经营中药材的个体
户,通常没有财务账和购销存业务数据,如何核清医院虚假购药量成为审
计的难题。

(三)虚假治疗的调查取证难度较大且效率低。


为落实民营医院通过虚假治疗方式骗取医保基金,必然要与相关病人谈话
取证,但调查取证难度通常较大且效率较低。主要原因为:一是病人不愿
意配合。医院为让病人配合骗取医保基金,病人的住院押金通常由医院垫
付,病人住院不仅不花钱,有时还会收到钱或具体实物,病人拿了医院“好
处”自然不愿意配合审计;二是由于涉及住院病人多、年纪大且较为分散,
难以在短时间内完成取证工作。

二、做好民营医院骗取医保基金审计取证的对策

(一)化繁为简,紧抓“虚假购药”环节不放松。

面对民营医院管理混乱的不利情况,审计人员一定要保持头脑清醒,脑中
始终要装着医保基金报销的完整流程,审计有千条线,但一定要把落实“虚
假购药”作为审计取证中的最关键环节。可通过医院药品入库记录倒逼进药
单据和药费支付依据,全面掌握医院的药品供应商信息,对于单价高、使
用频繁、报销比重较大且供药商相对较少的药品,首先要完成此类药品供
货商信息的取证,扎好药品供应商的“笼子”;其次审计人员要迅速延伸药
品供应商,通过比对医院进药单据、支付单据和药品供应商相应的财务业
务资料,锁定民营医院虚假购药的证据。

(二)开阔思路,注重细节,逐步打破供药方与民营医院间的攻守同盟。

一是从医院伪造进药单据入手,逐步落实伪造单据或伪造公章的证据,供
药方为自保最终会提供真实供药量证据;二是借用外力,加强同税务、食
品药品监督部门的配合。民营医院虚假购药,作为供药方经常会少申报纳
税收入,另外作为供药方的个体户通常不具备销售中药饮片资质,向民营
医院销售中药饮片本身属违法行为;三是从细节入手,注重从细节发现问
题,动之以情晓之以理,逐步攻破供药方的思想壁垒和防线。

(三)注重查找病人规律,重点核查“职业住院人”,提升审计效率。

对虚假治疗问题的核实,一是要重点分析住院报销病人的规律,查找全年
住院天数多、报销次数频繁、累计报销金额大的住院病人,分析是否符合
在民营医院每次住院15天以内、同一天出院病人短期内又同时入住其他
民营医院的规律,锁定疑似“职业住院人”;二是查找报销金额占比高的治
疗项目,从中筛选治疗次数多、报销金额较大的住院病人;三是根据上述
两类筛选的住院病人信息,选择所在单位较为集中的人员进行集中谈话,
高效取得虚假治疗的相关证据。


案例@骗取医保基金审计取证中的难题及对


一、民营医院骗取医保基金审计取证中的难题

(一)管理混乱。

一是财务管理混乱。主要表现为:财务记录不完整。由于民营医院规模相
对较小,大多属代理记账,财务人员通常仅根据院方提供的票据等记账,
医院往往仅提供对自己有利的票据,造成医院财务资料仅能反映部分收支
情况;对公银行账户形同虚设。经医疗保险机构审核后,报销后的医保基
金先转入民营医院的对公银行账户,但审计发现,报销后的医保基金通常
会很快转入若干个人银行账户,后通过频繁资金往来最终转入实际控制人
或其指定人的银行账户,上述做法造成民营医院对公银行账户仅能反映医
院的部分收支,审计人员难以通过对公银行账户流水核清医院的真实收支
情况。

二是业务数据不真实。由于民营医院要和当地医疗保险机构结算医疗费
用,其录入医保系统的报销数据相对完整且可通过与医保机构数据比对。
从审计实践来看,为骗取医保基金,民营医院通常会选择虚假购药、虚假
开药和虚开治疗的方式进行,导致医院业务数据中部分药品进销存数据和
治疗数据不真实。

(二)与供药方易达成攻守同盟。

在落实民营医院骗取医保基金过程中,如何确定虚假购药是关键。现实中
由于民营医院往往是供药方的大客户,出于自身利益考虑二者易形成攻守
同盟,给审计人员取证带来较大困难。以购进中药饮片为例,医院供药方
应为正规的中药饮片销售企业,但审计实践中大多为经营中药材的个体
户,通常没有财务账和购销存业务数据,如何核清医院虚假购药量成为审
计的难题。

(三)虚假治疗的调查取证难度较大且效率低。


为落实民营医院通过虚假治疗方式骗取医保基金,必然要与相关病人谈话
取证,但调查取证难度通常较大且效率较低。主要原因为:一是病人不愿
意配合。医院为让病人配合骗取医保基金,病人的住院押金通常由医院垫
付,病人住院不仅不花钱,有时还会收到钱或具体实物,病人拿了医院“好
处”自然不愿意配合审计;二是由于涉及住院病人多、年纪大且较为分散,
难以在短时间内完成取证工作。

二、做好民营医院骗取医保基金审计取证的对策

(一)化繁为简,紧抓“虚假购药”环节不放松。

面对民营医院管理混乱的不利情况,审计人员一定要保持头脑清醒,脑中
始终要装着医保基金报销的完整流程,审计有千条线,但一定要把落实“虚
假购药”作为审计取证中的最关键环节。可通过医院药品入库记录倒逼进药
单据和药费支付依据,全面掌握医院的药品供应商信息,对于单价高、使
用频繁、报销比重较大且供药商相对较少的药品,首先要完成此类药品供
货商信息的取证,扎好药品供应商的“笼子”;其次审计人员要迅速延伸药
品供应商,通过比对医院进药单据、支付单据和药品供应商相应的财务业
务资料,锁定民营医院虚假购药的证据。

(二)开阔思路,注重细节,逐步打破供药方与民营医院间的攻守同盟。

一是从医院伪造进药单据入手,逐步落实伪造单据或伪造公章的证据,供
药方为自保最终会提供真实供药量证据;二是借用外力,加强同税务、食
品药品监督部门的配合。民营医院虚假购药,作为供药方经常会少申报纳
税收入,另外作为供药方的个体户通常不具备销售中药饮片资质,向民营
医院销售中药饮片本身属违法行为;三是从细节入手,注重从细节发现问
题,动之以情晓之以理,逐步攻破供药方的思想壁垒和防线。

(三)注重查找病人规律,重点核查“职业住院人”,提升审计效率。

对虚假治疗问题的核实,一是要重点分析住院报销病人的规律,查找全年
住院天数多、报销次数频繁、累计报销金额大的住院病人,分析是否符合
在民营医院每次住院15天以内、同一天出院病人短期内又同时入住其他
民营医院的规律,锁定疑似“职业住院人”;二是查找报销金额占比高的治
疗项目,从中筛选治疗次数多、报销金额较大的住院病人;三是根据上述
两类筛选的住院病人信息,选择所在单位较为集中的人员进行集中谈话,
高效取得虚假治疗的相关证据。

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